Questionnaire destiné aux patients 2026

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DE +49BE +32FR +33NL +31LU +352

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Date de naissance

Taille en cm

Poids en kg

Niveau de dépendance
0 = Aucun12345 = Cas lourd

3.1 Maladies
AlzheimerSclérose en plaques (SEP)ParkinsonDémenceDiabèteAccident vasculaire cérébral (AVC)IncontinenceSonde urinaire permanenteHypertensionDéficience auditiveTumeurEscarre (ulcère de pression)Maladie cardiovasculaireStomie intestinale

Autres maladies

3.2 Mobilité
TotaleLimitéeAlité(e)

3.3 État physique
BonMoyenMauvaisTrès mauvais

3.4 État mental
LucideApathiqueIndifférent(e)Confus(e)

3.5 Capacité auditive
NormaleLimitéeSourd(e)

3.6 Capacité à parler
NormaleLimitéeMuet(te)

3.7 Capacité visuelle
NormaleLimitéeAveugle

3.8 Quels équipements d’assistance sont nécessaires ?
Fauteuil roulantDéambulateurChaise percéeÉlévateur de baignoire

Autres équipements d’assistance

3.9 Un service de soins ambulatoires intervient-il déjà ?
OuiNon

3.10 Les soins ambulatoires doivent-ils être poursuivis ou mis en place ?
OuiNon

4.1 Proches
Vivent dans le même ménageVivent à proximitéVivent loin

À quelle fréquence viennent-ils rendre visite ?

4.2 La personne nécessitant une prise en charge vit-elle seule ?
OuiNon

4.3 Une autre personne vivant dans le ménage doit-elle également être prise en charge ?
Si oui, veuillez remplir un questionnaire séparé.

OuiNon

5.1 Aide ménagère
Nettoyage approfondi nécessaire à l’arrivéePetits travaux de jardinageCuisineNettoyageCoursesLessiveRepassage

Autres tâches ?

6.1 Accompagnement
PromenadesAide pour manger et boireHygiène corporelleAide à l’habillageChanger les protectionsAccompagnement stimulant (p. ex. jeux de société)Soins légers

Autres soins (veuillez les décrire précisément)

6.2 Repos nocturne
Non perturbéOccasionnellement perturbéFortement perturbé

6.3 Un travail de nuit régulier est-il nécessaire ?
OuiNon

7.1 Type de logement
MaisonAppartement

7.2 Jardin
OuiNon

7.3 Animaux domestiques
OuiNon

7.4 Lieu de résidence
VilleVillage

8.1 Connaissances linguistiques souhaitées
AllemandFrançaisNéerlandaisAucune connaissance de l’allemand / du français / du néerlandais

8.2 Exigences supplémentaires concernant la langue ?
Comprendre des instructions simplesPouvoir tenir une conversation simple en allemand / français / néerlandaisTrès bonne connaissance de l’allemand uniquementTrès bonne connaissance du français uniquementTrès bonne connaissance du néerlandais uniquement

8.3 Permis de conduire requis ?
OuiNon

8.4 Date prévue de début de la mission ?

8.5 Durée prévue de la mission en mois

8.6 Temps libre (selon accord)
Quelques heures (au moins 2 à 3 heures par jour)Un jour libre par semaineDeux demi-journées libres par semaineUn week-end libre par moisCongés en cas de prise en charge de longue durée

8.6 Selon accord personnel sur place

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