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Formulaire d’information du Patient

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Persönliche Lebens Hilfe PLH24hebi

SP.zo.o. Poznan/GmbH Aachen

Notre personnel soignant est disponible et prêt à vous accompagner chez vous 24h/24, 365 jours par an!

1. Coordonnées du Client - Tuteur légal (la personne de contact)
2. Coordonnées de la personne malade à prendre en charge (patient)
Niveau de soin0=Aucun --> 5=Avancé
3. Etat de santé
3.1 MaladiesPossibilité de choisir plusieurs réponses
3.2 Mobilité
3.3 Etat de santé physique
3.4 Etat de santé mentale
3.5 Audition
3.6 Communication orale
3.7 Vision
3.8 Quel matériel est nécessaire?Plusieurs choix possibles
3.9 Un prestataire de santé à domicile (infirmière libérale) a-t-il été attribué?
3.10 Les soins infirmiers devraient- ils être poursuivis ou commandés?
4. Situation Sociale
4.1 Famille & Proches
4.2 La personne nécessitant des soins vit-elle seule?
4.3 Faut-il prendre soin d’une autre personne vivant dans le même ménage?Dans l’affirmatif veuillez remplir un autre questionnaire
5. Service d’entretien ménager
5.1 Tâches ménagèresSélection multiple possible
6. Assistance personnelle
6.1 Suivi personnalisé:Choix multiple possible
6.2 Travail de nuit
6.3 Un travail de nuit régulier est-il nécessaire?
7. Renseignement sur l’habitat
7.1 Type d’habitation
7.2 Jardin
7.3 Animaux domestiques
7.4 Emplacement
8. Vos exigences concernant le personnel soignant
8.1 Compétences linguistiques souhaitées
8.2 . Niveau de la langue exigé :
8.3 Permis de conduire actif ?
8.6 Temps libre(à convenir directement avec le personnel soignant à domicile)
Je déclare sur l’honneur que les informations mentionnées ci- dessus sont véridiques et complètes. Si les informations fournies se prouvent incomplètes ou erronées, nous nous réservons le droit de résilier le ledit contrat. Les coûts supplémentaires (sanctions) peuvent y découler.

Henri Billet PLH24hebi SP.zo.o. & GmbH

Tel/Fax: +49 241 997 410 83  &  GSM:+32.488 673 952  BRD +49.157.720 73 531

Büro: 52068 Aachen  Tempelhofer Str.21  Email: info@plh24.de    www.plh24.de

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Persönliche Lebens Hilfe PLH24hebi

SP.zo.o. Poznan/GmbH Aachen

Ihre persönliche Lebenshilfe 24 Stunden täglich , 365 Tage im Jahr !

1. Auftraggeber (Kontaktperson) Vormund
2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Pflegegrad0=Keine --> 5=Härtefall
3. Gesundheitszustand
3.1 KrankheitenMehrfachauswahl möglich
3.2 Beweglichkeit
3.3 Körperlicher Zustand
3.4 Geistiger Zustand
3.5 Hörvermögen
3.6 Sprachvermögen
3.7 Sehvermögen
3.8 Welche Hilfsmittel werden benötigtMehrfachauswahl möglich
3.9 Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
3.10 Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden?
4. Soziale Situation
4.1 Angehörige
4.2 Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend?
4.3 Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfülle
5. Gewünschte Leistungen
5.1 Hauswirtschaftliche VersorgungMehrfachauswahl möglich
6. Betreuung
6.1 BetreuungMehrfachauswahl möglich
6.2 Nachtruhe
6.3 Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?
7. Angaben zum Haushalt
7.1 Lebenssituation
7.2 Garten
7.3 Haustiere
7.4 Standort
8. Ihre Wünsche bezüglich des Personals
8.1 Gewünschte Sprachkenntnisse
8.2 Weitere Details zur Sprache?
8.3 Führerschein erforderlich?
8.6 Freizeit (nach Absprache)
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

Henri Billet PLH24hebi SP.zo.o. & GmbH

Tel/Fax: +49 241 997 410 83  &  GSM:+32.488 673 952  BRD +49.157.720 73 531

Büro: 52068 Aachen  Tempelhofer Str.21  Email: info@plh24.de    www.plh24.de

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    +49 (0) 241 997 410 83

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    Deutschland: +49 (0) 157 325 96 516
    Belgien: +32 (0) 489 997 675

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    sekretariat@plh24.de