1
Achternaam
Voornaam
Straat en nr.
Plaats
Postcode
Land
Landcode DE +49BE +32FR +33NL +31LU +352
Telefoonnummer
Gsm-nummer
Fax
E-mail
2
Geboortedatum
Lengte in cm
Gewicht in kg
Zorggraad 0 = Geen12345 = Zwaar zorggeval
3
3.1 Aandoeningen AlzheimerMS-patiëntParkinsonDementieDiabetesBeroerteIncontinentiePermanente katheterHoge bloeddrukSlechthorendheidTumorDoorligwonde (decubitus)Hart- en vaatziekteKunstmatige darmuitgang
Andere aandoeningen
3.2 Mobiliteit Volledig mobielBeperktBedlegerig
3.3 Lichamelijke conditie GoedRedelijkSlechtZeer slecht
3.4 Geestelijke toestand HelderApathischOnverschilligVerward
3.5 Gehoor NormaalBeperktDoof
3.6 Spraakvermogen NormaalBeperktStom
3.7 Gezichtsvermogen NormaalBeperktBlind
3.8 Welke hulpmiddelen zijn nodig? RolstoelRollatorToiletstoelBadlift
Andere hulpmiddelen
3.9 Is er reeds een ambulante thuiszorgdienst ingeschakeld? JaNee
3.10 Moet de ambulante thuiszorg worden voortgezet of ingeschakeld? JaNee
4
4.1 Familieleden Wonen in hetzelfde huishoudenWonen in de buurtWonen ver weg
Hoe vaak komen zij op bezoek?
4.2 Woont de zorgbehoevende persoon alleen? JaNee
Hoeveel personen wonen er in het huishouden? 123456
4.3 Moet een andere persoon die in het huishouden woont eveneens worden verzorgd? Indien ja, gelieve een aparte vragenlijst in te vullen. JaNee
5
5.1 Huishoudelijke ondersteuning Grondige schoonmaak bij aankomst nodigLichte tuinwerkzaamhedenKokenSchoonmakenBoodschappen doenWassenStrijken
Voor hoeveel personen moet er gekookt worden? 123456
Andere werkzaamheden?
6
6.1 Begeleiding WandelenHulp bij eten en drinkenLichaamsverzorgingHulp bij het aankledenLuiers verschonenActiverende begeleiding (bv. gezelschapsspellen)Lichte verzorgende taken
Lichte verzorgende taken
Andere verzorgende taken (gelieve nauwkeurig te beschrijven)
6.2 Nachtrust OngestoordAf en toe verstoordErnstig verstoord
6.3 Is regelmatig nachtwerk noodzakelijk? JaNee
7
7.1 Woonsituatie HuisAppartement
Oppervlakte van het huis in m2
7.2 Tuin JaNee
7.3 Huisdieren JaNee
Welk(e) huisdier(en)?
7.4 Woonplaats StadDorp
Aantal inwoners
Dichtstbijzijnde grotere stad
Afstand tot de stad in km
8
8.1 Gewenste talenkennis DuitsFransNederlandsGeen kennis van de Duitse / Franse / Nederlandse taal
8.2 Verdere vereisten inzake talenkennis? Eenvoudige instructies moeten begrepen wordenEen eenvoudig gesprek in het Duits / Frans / Nederlands moet mogelijk zijnAlleen zeer goede kennis van het DuitsAlleen zeer goede kennis van het FransAlleen zeer goede kennis van het Nederlands
8.3 Rijbewijs vereist? JaNee
8.4 Verwachte startdatum van de opdracht?
8.5 Verwachte duur van de opdracht in maanden
8.6 Vrije tijd (in overleg) Enkele uren (min. 2-3 uur per dag)Eén vrije dag per weekTwee halve vrije dagen per weekEén vrij weekend per maandVakantie bij langdurige verzorging
8.6 Volgens persoonlijke afspraak ter plaatse
9
Ik verklaar dat de hierboven verstrekte gegevens volledig en correct zijn. Onvolledige of onjuiste gegevens kunnen leiden tot extra kosten of beëindiging van de overeenkomst.
Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden.
Vul een antwoord in in cijfers:
elf + 4 =
Previous stepNext step
Heider-Hof-Weg 23c 52080 Aachen Deutschland
Deutschland: +49 (0) 157 325 96 516 Belgien: +32 (0) 488 673 952
+48 (0) 61 222 67 06
sekretariat@plh24.de
