Patientenfragebogen 2026

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Größe in CM

Gewicht in KG

Pflegegrad
0 = Kein12345 = Härtefall

3.1 Krankheiten
AlzheimerMS-PatientParkinsonDemenzDiabetesSchlaganfallInkontinenzDauerkatheterBluthochdruckSchwerhörigkeitTumorDekubitus (Druckgeschwür)Herz-KreislauferkrankungKünstlicher Darmausgang

Sonstige Krankheiten

3.2 Beweglichkeit
VollEingeschränktBettlägerig

3.3 körperlicher Zustand
GutLeidlichSchlechtSehr Schlecht

3.4 Geistiger Zustand
KlarApathischTeilnahmslosVerwirrt

3.5 Hörvermögen
UngestörtEingeschränktTaub

3.6 Sprachvermögen
UngestörtEingeschränktStumm

3.7 Sehvermögen
UngestörtEingeschränktBlind

3.8 Welche Hilfsmittel werden benötigt
RollstuhlRollatorToilettenstuhlBadewannenlift

Sonstige Hilfsmittel

3.9 Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
JaNein

3.10 Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden?
JaNein

4.1 Angehörige
Wohnen im selben HaushaltWohnen in der NäheWohnen weit entfernt

Kommen zu Besuch, wie oft?

4.2 Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend?
JaNein

4.3 Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfüllen

JaNein

5.1 Hauswirtschaftliche Versorgung
Grundreinigung nach Ankunft nötigLeichte GartenarbeitenKochenSaubermachenEinkaufenWaschenBügeln

Sonstige Arbeiten?

6.1 Betreuung
SpazierengehenHilfe beim Essen und TrinkenKörperpflegeHilfe beim AnkleidenWindeln wechselnAktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftsspiele)Leichte pflegerische Tätigkeiten

andere pflegerische Tätigkeiten (bitte genau beschreiben)

6.2 Nachtruhe

UngestörtGelegentlich gestörtErheblich gestört

6.3 Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?

JaNein

7.1 Lebenssituation

HausWohnung

7.2 Garten

JaNein

7.3 Haustiere

JaNein

7.4 Standort
StadtDorf

8.1 Gewünschte Sprachkenntnisse
DeutschFranzösischNiederländischOhne Kenntnisse der Deutschen / Französischen / Niederländischen Sprache

8.2 Weitere Details zur Sprache?

Einfache Anweisungen sollen verstanden werdeneinfache Unterhaltung auf Deutsch / Französisch / Niederländisch soll möglich seinnur sehr gute Deutschkenntnissenur sehr gute Französischkenntnissenur sehr gute Niederländischkenntnisse

8.3 Führerschein erforderlich?

JaNein

8.4 Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes?

8.5 Voraussichtliche Dauer des Einsatzes in Monaten

8.6 Freizeit (nach Absprache)

Stundenweise (mind. 2-3 Stunden täglich)Ein freier Tag pro WocheZwei halbe Tage pro WocheEin freies Wochenende pro MonatUrlaub bei Langzeitbetreuung

8.6 Laut Persönlicher Absprache vor Ort

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