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BITTE GEBEN SIE UNS VORAB EINIGE INFORMATIONEN ZUM BEDARF IHRES ANGEHÖRIGEN.

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1 Step 1

Persönliche Lebens Hilfe PLH24hebi

SP.zo.o. Poznan/GmbH Aachen

Ihre persönliche Lebenshilfe 24 Stunden täglich , 365 Tage im Jahr !

1. Auftraggeber (Kontaktperson) Vormund

Name

Vorname

Adresse

Hausnummer

Ort

PLZ

Landesvorwahl

Telefon

Landesvorwahl

Handy

Fax

Email

2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Name

Vorname

Adresse

Hausnummer

Ort des patient

PLZ

Landesvorwahl

Telefon

Landesvorwahl

Handy

Geb. Datum

Größe

Gewicht

Pflegegrad0=Keine –> 5=Härtefall

0 12345

3. Gesundheitszustand

3.1 KrankheitenMehrfachauswahl möglich

AlzheimerMS-Patient ParkinsonDemenzDiabetesSchlaganfallInkontinenzDauerkatheter BluthochdruckSchwerhörigkeitTumor Dekubitus (Druckgeschwür)Herz-Kreislauferkrankung Künstlicher Darmausgang

Sonstige Krankheiten

0 /

3.2 Beweglichkeit

VollEingeschränktBettlägerig

3.3 Körperlicher Zustand

GutLeidlich SchlechtSehr schlecht

3.4 Geistiger Zustand

Klar ApathischTeilnahmslosVerwirrt

3.5 Hörvermögen

UngestörtEingeschränktTaub

3.6 Sprachvermögen

UngestörtEingeschränktStumm

3.7 Sehvermögen

UngestörtEingeschränktBlind

3.8 Welche Hilfsmittel werden benötigtMehrfachauswahl möglich

RollstuhlRollatorToilettenstuhlBadewannenlift

Sonstige Hilfsmittel

0 /

3.9 Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

JaNein

3.10 Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden?

JaNein

4. Soziale Situation

4.1 Angehörige

Wohnen im selben Haushalt Wohnen in der Nähe Wohnen weit entfernt

Kommen zu Besuch, wie oft?

0 /

4.2 Ist die betreuungsbedürftige Person allein stehend?

Ja Nein

Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?

4.3 Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfülle

JaNein

5. Gewünschte Leistungen

5.1 Hauswirtschaftliche VersorgungMehrfachauswahl möglich

Grundreinigung nach Ankunft nötig Leichte GartenarbeitenKochen *SaubermachenEinkaufenWaschenBügeln

* Kochen fürPersonen

Sonstige Arbeiten

0 /

6. Betreuung

6.1 BetreuungMehrfachauswahl möglich

SpazierengehenHilfe beim Essen und Trinken KörperpflegeHilfe beim AnkleidenWindeln wechseln Aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftsspiele) Leichte pflegerische Tätigkeiten *

* Leichte pflegerische Tätigkeiten

0 /

Andere (bitte genau beschreiben)

0 /

6.2 Nachtruhe

UngestörtGelegentlich gestört Erheblich gestört

6.3 Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?

Ja Nein

7. Angaben zum Haushalt

7.1 Lebenssituation

WohnungHaus *

* Größe des Hauses

7.2 Garten

JaNein

7.3 Haustiere

Ja *Nein

* Wenn ja, welche

0 /

7.4 Standort

Stadt *Dorf **

* ca. Einwohner StadtWenn sich Ihr Standort in einer Stadt befindet

** Nächste größere StadtWenn sich Ihr Standort in einer Dorf befindet

** Wie weit entfernt von DorfWenn sich Ihr Standort in einer Dorf befindet

8. Ihre Wünsche bezüglich des Personals

8.1 Gewünschte Sprachkenntnisse

Deutsch Französisch Ohne Kenntnisse der Deutschen / Französischen Sprache

8.2 Weitere Details zur Sprache?

Einfache Anweisungen sollen verstanden werden einfache Unterhaltung auf Deutsch / Französisch soll möglich sein nur sehr gute Deutschkenntnissenur sehr gute Französischkenntnisse

8.3 Führerschein erforderlich?

Janein

8.4 Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes?

0 /

8.5 Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Monaten)

8.6 Freizeit (nach Absprache)

Stundenweise (mind. 2-3 Stunden täglich) Ein freier Tag pro Woche Zwei halbe Tage pro WocheEin freies Wochenende pro Monat Urlaub bei Langzeitbetreuung

8.6 Laut Persönlicher Absprache vor Ort

0 /

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

JaNein

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1 Step 1

Persönliche Lebens Hilfe PLH24hebi

SP.zo.o. Poznan/GmbH Aachen

Notre personnel soignant est disponible et prêt à vous accompagner chez vous 24h/24, 365 jours par an!

1. Coordonnées du Client – Tuteur légal (la personne de contact)

Nom

Prénom

Adresse

Numéro de maison

Ville

Code postal

Indicatif pays

Numéro fixe

Indicatif pays

Numéro de portable

Fax

Email

2. Coordonnées de la personne malade à prendre en charge (patient)

Nom

Prénom

Adresse

Numéro de maison

Ville

Code postal

Indicatif pays

Numéro fixe

Indicatif pays

Numéro de portable

Date de naissance

Taille

Poids

Niveau de soin0=Aucun –> 5=Avancé

0 12345

3. Etat de santé

3.1 MaladiesPossibilité de choisir plusieurs réponses

Alzheimer Patient atteint de SEP Parkinson Démence Diabète AVC Incontinence Cathéter permanent Hypertension artérielle Surdité Tumeur Escarres de Décubitus Anus artificiel

Autres maladies

0 /

3.2 Mobilité

Complète Réduite Patient alité

3.3 Etat de santé physique

BonTolérable MauvaisTrès mauvais

3.4 Etat de santé mentale

Bon Apathie Indifférence émotionnelle Confusion

3.5 Audition

Paisible Limité Sourd

3.6 Communication orale

Paisible Limité (Aphasie) Muet

3.7 Vision

Paisible Limité Aveugle

3.8 Quel matériel est nécessaire?Plusieurs choix possibles

Fauteuil roulant Déambulateur Chaise de toilette Lift de bain

Autres outils (ou appareils)

0 /

3.9 Un prestataire de santé à domicile (infirmière libérale) a-t-il été attribué?

OuiNon

3.10 Les soins infirmiers devraient- ils être poursuivis ou commandés?

OuiNon

4. Situation Sociale

4.1 Famille & Proches

Vivent en ménage (ensemble avec la personne à prendre en charge) Vivent à proximité Vivent loin

Fréquence des visites chez le sujet âgé :

0 /

4.2 La personne nécessitant des soins vit-elle seule?

OuiNon

Si non, combien de personnes vivent dans le ménage?

4.3 Faut-il prendre soin d’une autre personne vivant dans le même ménage?Dans l’affirmatif veuillez remplir un autre questionnaire

OuiNon

5. Service d’entretien ménager

5.1 Tâches ménagèresSélection multiple possible

Nettoyage complet nécessaire à l’arrivée Travaux de jardinage simple *CuisinerNettoyageCourses LessiveRepassage

* Cuisiner pourPersonnes

Autres Activités

0 /

6. Assistance personnelle

6.1 Suivi personnalisé:Choix multiple possible

Promenades Aide pour boire et manger Hygiène corporelle & Soins corporels Aide à l’habillage Changer la couche Activités ludiques (p.ex. jeux de société) *Aide à la prise des repas (stade précoce) *

* Aide à la prise des repas :

0 /

D’autres (veuillez décrire exactement)

0 /

6.2 Travail de nuit

Paisible Perturbé occasionnellement Perturbé souvent

6.3 Un travail de nuit régulier est-il nécessaire?

OuiNon

7. Renseignement sur l’habitat

7.1 Type d’habitation

Appartement Maison *

* Taille de la maison

7.2 Jardin

OuiNon

7.3 Animaux domestiques

Oui *Non

* Si oui, lesquels?

0 /

7.4 Emplacement

Ville *Village **

Nombre d’habitants?Si vous vous trouvez en ville

** Ville voisine la plus proche?Si vous vous trouvez dans un village

** A quelle distance du village?Si vous vous trouvez dans un village

8. Vos exigences concernant le personnel soignant

8.1 Compétences linguistiques souhaitées

Allemand Français Sans aucune connaissance de l’Allemand/ Parlant la langue Française

8.2 . Niveau de la langue exigé :

Capacité de construire une phrase simple en Allemand ou en Français Capacité d’avoir une conversation en Allemand / capacité d’avoir une conversation en FrançaisUniquement de très bonnes compétences en Allemand Uniquement de très bonnes compétences en Français

8.3 Permis de conduire actif ?

OuiNon

8.4 Début prévisible de la prestation?Indiquez la date

0 /

8.5 Durée prévisible de la collaboration:Nombre de mois

8.6 Temps libre(à convenir directement avec le personnel soignant à domicile)

Nombre d‘heures (en moyenne 2-3 heures par jour) Un jour de libre par semaine Deux après-midi de libre par semaine Un weekend de libre par mois Repos/congé de longue durée

8.6 D’un commun accord

0 /

Je déclare sur l’honneur que les informations mentionnées ci- dessus sont véridiques et complètes. Si les informations fournies se prouvent incomplètes ou erronées, nous nous réservons le droit de résilier le ledit contrat. Les coûts supplémentaires (sanctions) peuvent y découler.

OuiNon

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1 Step 1

Persönliche Lebens Hilfe PLH24hebi

SP.zo.o. Poznan/GmbH Aachen

Uw persoonlijke levenshulp, 24 uur per dag, 365 dagen per jaar!

1. Opdrachtgever (contactpersoon): voogd

Achternaam

Voornaam

Adres

Huisnummer

Woonplaats

Postcode

Landcode

Telefoon

Landcode

Gsm

Fax

E-mail

2. Gegevens van de zorgbehoevende persoon

Achternaam

Voornaam

Adres

Huisnummer

Woonplaats van de patiënt

Postcode

Landcode

Telefoon

Landcode

Gsm

Geboortedatum

Lengte

Gewicht

Zorggraad0=geen –> 5=zwaar zorggeval

0 12345

3. Gezondheidstoestand

3.1 ZiektenMeerdere keuzes mogelijk

AlzheimerMS-patiëntParkinsonDementieDiabetesBeroerteIncontinentiePermanente katheterHoge bloeddrukSlechthorendheidTumorDecubitus (doorligwonde)Hart- en vaatziekteKunstmatige darmuitgang

Andere aandoeningen

0 /

3.2 Mobiliteit

VolledigBeperktBedlegerig

3.3 Lichamelijke toestand

GoedMatigSlechtZeer slecht

3.4 Geestelijke toestand

HelderApathischOnverschilligVerward

3.5 Gehoorvermogen

OngestoordBeperktDoof

3.6 Spraakvermogen

OngestoordBeperktStom

3.7 Zichtvermogen

OngestoordBeperktBlind

3.8 Welke hulpmiddelen zijn nodigMeerdere keuzes mogelijk

RolstoelRollatorToiletstoelBadlift

Andere hulpmiddelen

0 /

3.9 Is er al een ambulante thuiszorgdienst ingeschakeld?

JaNee

3.10 Moet de ambulante zorg worden voortgezet of ingeschakeld?

JaNee

4. Sociale situatie

4.1 Familieleden

Wonen in hetzelfde huishoudenWonen in de buurtWonen ver weg

Komen op bezoek, hoe vaak?

0 /

4.2 Is de zorgbehoevende persoon alleenstaand?

Ja Nee

Indien nee, hoeveel personen wonen er in het huishouden?

4.3 Moet er nog een andere persoon in het huishouden verzorgd worden?Indien ja, gelieve een aparte vragenlijst in te vullen

JaNee

5. Gewenste diensten

5.1 Huishoudelijke ondersteuningMeerdere keuzes mogelijk

Grondige schoonmaak bij aankomst nodigLicht tuinwerkKoken*SchoonmakenBoodschappen doenWassenStrijken

* Koken voorpersonen

Andere werkzaamheden

0 /

6. Begeleiding

6.1 BegeleidingMeerdere keuzes mogelijk

WandelenHulp bij eten en drinkenLichaamsverzorgingHulp bij aankledenLuiers verschonenActiverende begeleiding (bv. gezelschapsspellen)Lichte verzorgende taken*

* Lichte verzorgende taken

0 /

Andere (gelieve precies te beschrijven)

0 /

6.2 Nachtrust

OngestoordAf en toe verstoordErnstig verstoord

6.3 Is regelmatige nachtarbeid noodzakelijk?

Ja Nee

7. Gegevens over het huishouden

7.1 Levenssituatie

WoningHuis *

* Grootte van het huis

7.2 Tuin

JaNee

7.3 Huisdieren

Ja *Nee

* Indien ja, welke

0 /

7.4 Locatie

Stad *Dorp **

* ca. aantal inwoners van de stadIndien uw locatie zich in een stad bevindt

** Dichtstbijzijnde grotere stadIndien uw locatie zich in een dorp bevindt

** Hoe ver verwijderd van het dorpIndien uw locatie zich in een dorp bevindt

8. Uw wensen met betrekking tot het personeel

8.1 Gewenste taalvaardigheden

DuitsFransZonder kennis van de Duitse / Franse taal

8.2 Verdere details over de taal?

Eenvoudige instructies moeten begrepen wordenEenvoudig gesprek in het Duits / Frans moet mogelijk zijnAlleen zeer goede kennis van het DuitsAlleen zeer goede kennis van het Frans

8.3 Rijbewijs vereist?

JaNee

8.4 Verwachte start van de inzet?

0 /

8.5 Verwachte duur van de inzet (in maanden)

8.6 Vrije tijd (in overleg)

Per uur (min. 2–3 uur per dag)Eén vrije dag per weekTwee halve dagen per weekEén vrij weekend per maandVakantie bij langdurige zorg

8.6 Volgens persoonlijke afspraak ter plaatse

0 /

Ik verklaar dat de hierboven vermelde gegevens volledig en correct zijn. Onvolledige of onjuiste informatie kan leiden tot extra kosten of beëindiging van het contract.

JaNee

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Wir helfen Ihnen und Ihren Angehörigen im Alter würdig im eigenen Zuhause verbleiben zu können ohne sich dabei alleine und hilflos zu fühlen oder an bestimmte Besuchszeiten gebunden zu sein.Gerade ältere Menschen möchten sich nicht umgewöhnen müssen und in eine fremde Umgebung abgeschoben werden gerade dann setzt oft die Altersdepression ein und es verlässt einen der Lebensmut.

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+48 (0) 61 222 67 06

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